中華民國心臟病兒童基金會 心臟病童獎 勵 學金 申 請 表(適用高中以下) 民國109年版本 敬請備妥 1 - 5 項 文件 ，連同此頁「 申請 表」 依序排列 並 裝訂於左上角，並以掛號郵寄至 : 100 台北市青島西路 11 號 4 樓 - 4 ， 文件不齊全 者，恕無法參加評選 ， 謝謝您的配合。 申請組別: □小學 □ 國中 □高中(含高職、五專前三年) 就讀學校： 暑假後升 年級 姓名: 電話: (住家) (手機) 地址: □□□________________________________________ _ 獎 勵 學 金 申 請 要 點 說 明 受理時間 民國 10 9 年 9 月 1 日 ~ 民國 10 9 年 9 月 30 日 以 9 月 30 日 郵戳為憑 ，超過 日期 恕無法受理 申 請 資 格 ( 請勾選 ) 曾接受外科手術或 心臟導管 治療 ( 例 如 : 放置關閉器、支架、節律器、肺動脈 瓣 及電 燒 、氣球擴張 等 ) ＊曾於本會合約醫院作過心臟外科手術或心臟 導管手術治療者。 ( 非心導管檢查 ) ＊合約醫院詳見本會網站 (www.ccft.org.tw) 特殊專案 ＊病童為特殊教育學生 ， 請附學校證明 ＊可免交作文 必 備 文 件 順 序 ︵ 備 齊 打 勾 ︶ 1. 本 申請 表 ＊請將 本申請表 內項目逐一確認勾選 2. 心臟病童獎 勵學金疾病診斷表 ＊請主治醫師 填 寫並 蓋章 ＊民國 106 年 - 108 年曾繳交者，可免再繳交 3 . 學校正式成績單正本 ＊請 繳交 一學年 ( 上下學期 ) 成績單正本 ＊小一新生 沒有成績單，故 未符合申請 資格 4 . 健保 IC 卡影本 ＊ 請 繳交影印本 5 . 作文 國小組作文題目 : 最想做的一件事 國高中組作文題目 : 最感謝的人與事 ＊ 請自備稿紙撰寫或打字 ＊ 作文 內容精采者，將逐期刊載於本會「兒心 會刊」以資鼓勵 備註 1: 必備 文件資料不 齊全 者，恕 無法 受理申請，敬請見諒 。 備註 2: 除發函通知 獲 獎者 外 ，並 於 本會公開資訊 公告獲獎者完整姓名 。 中華民國心臟病 兒童基金會 心臟病童獎 勵 學金 疾病診斷表 姓 名： 出生日期 : 年 月 日 醫院名稱 : 病歷號碼 : 以下欄位由主治醫師填寫 □ 曾經 接受心臟導管治療 ， 術式 : □ 不曾 接受心臟導管治療 □ 曾經 接受開心手術 □ 不曾 接受開心手術 診斷名稱 : 主治醫師 : ( 簽名並蓋章 ) 日期 : 嚴重度分級 ( 必填 ! 請依以下分類勾選 ) 重 度 □ 所有單一心室手術 Fontan type operation (or TCPC) 者，包括 single Ventricle, Hypoplastic left heart syndrome, Tricuspid atresia, mitral atresia, right atrial isomerism, 或是 double outle right ventricle, ccTGA, PA+IVS 且進行單一心室手術 □ 先天性心臟病合併嚴重肺高壓 Eisenmenger syndrome □ 持續發紺血氧濃度小於 92% 中度 □ 先天性心臟病術後 仍有 大血管或肺靜脈中等程度以上狹窄，包括 TGA, TOF, extreme TOF, DORV, IAA, COA, TAPVR, PA+IVS, ccTGA □ 先天性心臟病術後 仍有 中度以上瓣膜逆流者，包括 truncus arterio sus, TOF, extreme TOF, DORV, ECD, Ebstein’s anomaly, ccTGA □ 經過兩次或兩次以上心臟手術者 □ 心肌病變 ( 請檢附身心障礙鑑定手冊 ) 輕度 □ 上述中度以上先天性心臟病接受一次心臟手術， 術後無 中度以上狹窄或逆流 □ 其他先天性心臟病接受一次心臟手術病人，如 VSD, ASD, PDA, PAPVR, AS, PS 備註 1 . 民國 10 6 年 - 108 獲獎勵學金者，若疾病嚴重度沒有改變， 不須要 繳交本表。 2. 第一次申請獎勵學金者，請務必繳交本 疾病診 斷表 。 日期 : 民國 10 9 年 月 日